ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΜΗ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ

Η νόσος του Πάρκινσον είναι μια προοδευτικά επιδεινούμενη νευροεκφυλιστική νόσος και πλέον αναγνωρίζεται ότι τα κινητικά της συμπτώματα συσχετίζονται με μια σειρά μη κινητικών συμπτωμάτων.

Το φάσμα των μη κινητικών συμπτωμάτων είναι ευρύ και κυμαίνεται από τα νευροψυχικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένων της κατάθλιψης, της σύγχυσης και της άνοιας), τα συμπτώματα που σχετίζονται με τον ύπνο (συμπεριλαμβανομένων της υπερβολικής υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας, του συνδρόμου των ανήσυχων ποδιών και της αϋπνίας), τα συμπτώματα που σχετίζονται με το αυτόνομο νευρικό σύστημα (συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών της ουροδόχου κύστης και της σεξουαλικής δυσλειτουργίας), έως τα γαστρεντερικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένων της ναυτίας, της δυσκοιλιότητας και της σιελόρροιας). Κάποιοι παρουσιάζουν επίσης πόνος, απώλεια ή πρόσληψη σωματικού βάρους ή δυσλειτουργίες της όρασης ή της όσφρησης. Ο επιπολασμός των μη κινητικών συμπτωμάτων είναι υψηλός σε όλα τα στάδια και σε κάθε διάρκεια της νόσου ενώ ο αριθμός των μεμονωμένων συμπτωμάτων που εμφανίζονται σε κάθε άτομο αυξάνεται με την ηλικία, καθώς και με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της νόσου.^1,2 Τα συμπτώματα αυτά μπορούν να κυριαρχήσουν τόσο στα πρώιμα όσο και στα όψιμα στάδια της νόσου του Πάρκινσον, επηρεάζοντας σημαντικά τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής (health-related quality of life, HRQoL). Μπορούν, επίσης, να οδηγήσουν σε νοσηλεία^1–4 προκαλώντας αύξηση της χρήσης των πόρων υγειονομικής περίθαλψης και κλιμάκωση της οικονομικής επιβάρυνσης.⁵

Κάποια μη κινητικά συμπτώματα ενδέχεται να εμφανιστούν πολλά χρόνια πριν από τα κινητικά συμπτώματα και προτού πραγματοποιηθεί διάγνωση της νόσου του Πάρκινσον.⁶ Μεταθανάτιες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν από τον Braak και τους συνεργάτες του υποδεικνύουν ότι η εκδήλωση μη κινητικών συμπτωμάτων μπορεί να αντανακλά την εξέλιξη της νόσου σε έξι στάδια, από τα εγκεφαλικά «σημεία επαγωγής» που βρίσκονται πολύ χαμηλότερα στον εγκέφαλο σε σχέση με τη μέλαινα ουσία, όπου παράγεται η ντοπαμίνη.⁷ Στο πρώιμο –και πρώτο– στάδιο, η νόσος συσχετίζεται με την εκφύλιση της οσφρητικής περιοχής και οδηγεί σε δυσλειτουργία της αίσθησης της όσφρησης. Η μειωμένη όσφρηση έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει έως και το 90% των πασχόντων από τη νόσο του Πάρκινσον και αποτελεί ένα από τα πρωϊμότερα και πλέον συχνά μη κινητικά συμπτώματα.^8,9 Το στάδιο δύο αντικατοπτρίζει την εξέλιξη της παθολογικής εξεργασίας στους κατώτερους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, οι οποίοι θεωρούνται περιοχές-κλειδιά που μεσολαβούν στην εμφάνιση μη κινητικών συμπτωμάτων, όπως οι περιοχές της όσφρησης, του ελέγχου του ύπνου, της κατάθλιψης και των γνωστικών λειτουργιών, του πόνου, της δυσκοιλιότητας και του κεντρικού ελέγχου του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Πολλά από αυτά τα συμπτώματα αναγνωρίζονται πλέον ως πιθανά προκινητικά χαρακτηριστικά της νόσου του Πάρκινσον. Τα τυπικά κλινικά κινητικά συμπτώματα της νόσου του Πάρκινσον (τρόμος, δυσκαμψία και βραδυκινησία) εμφανίζονται στα στάδια τρία και τέσσερα με τη συμμετοχή της μέλαινας ουσίας και άλλων εν τω βάθει πυρήνων του μέσου και πρόσθιου εγκεφάλου.¹ Ωστόσο, αυτή η αντίληψη παραμένει αμφιλεγόμενη.

Καθώς το μέσο προσδόκιμο ζωής του ανθρώπινου πληθυσμού αυξάνει, η διαχείριση των μη κινητικών συμπτωμάτων θα προσλαμβάνει ολοένα και μεγαλύτερη σημασία.^10,11 Ως εκ τούτου, μια ολιστική προσέγγιση της αντιμετώπισης της νόσου του Πάρκινσον πρέπει να περιλαμβάνει την έγκαιρη αναγνώριση και αξιολόγηση των μη κινητικών συμπτωμάτων. Συχνά, το σύμπλεγμα των μη κινητικών συμπτωμάτων δεν αναγνωρίζεται από τους επαγγελματίες του τομέα υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην τάση εστίασης στις κινητικές πλευρές της νόσου ή, ίσως, στην έλλειψη επίγνωσης της σύνδεσης φαινομενικά άσχετων μη κινητικών συμπτωμάτων και της νόσου.^1,2,12 Χάρη στην πρόσφατη εργασία της Ομάδας για τα μη κινητικά συμπτώματα της νόσου του Πάρκινσον (Parkinson’s Disease Non-Motor Group, PDNMG) είναι πλέον διαθέσιμα επικυρωμένα εργαλεία για την αξιολόγηση των μη κινητικών συμπτωμάτων (ΜΚΣ) της νόσου του Πάρκινσον, εργαλεία όπως το Ερωτηματολόγιο ΜΚΣ (ΕρωτΜΚΣ – που συμπληρώνεται από τον πάσχοντα από τη νόσο του Πάρκινσον) και η Κλίμακα ΜΚΣ (ΚΜΚΣ – που συμπληρώνεται από κάποιο επαγγελματία του τομέα υγειονομικής περίθαλψης). Η δεύτερη αποτελεί ένα από τα εργαλεία που επικυρώθηκαν έπειτα από τους πλέον αυστηρούς ελέγχους, αφού εφαρμόστηκε και δοκιμάστηκε σε έναν διεθνή πληθυσμό περισσότερων από 700 ασθενών. Ένας τρίτος λόγος για την ενδεχόμενη μη έγκαιρη αναγνώριση των μη κινητικών συμπτωμάτων επισημάνθηκε από μια πρόσφατη αναφορά στο πλαίσιο της οποίας χρησιμοποιήθηκε το ΕρωτΜΚΣ. Οι πάσχοντες ενδέχεται να μην αποκαλύψουν μια σειρά από μη κινητικά συμπτώματα –ειδικά τη σιελόρροια, τις δυσκολίες στην κατάποση, τα σεξουαλικά προβλήματα και ο πόνος– είτε λόγω αμηχανίας, είτε επειδή δεν γνωρίζουν ότι σχετίζονται με τη νόσο του Πάρκινσον.¹³ Τα μη κινητικά συμπτώματα που δεν εντοπίζονται μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση της οικονομικής επιβάρυνσης, ενώ ενδέχεται να έχουν και θεραπευτικές και κοινωνικές επιπτώσεις. Γι' αυτόν το λόγο, η αξιολόγηση για τον εντοπισμό μη κινητικών συμπτωμάτων με χρήση της ΚΜΚΣ και του ΕρωτΜΚΣ είναι θεμελιώδους σημασίας για την αναγνώριση των συμπτωμάτων και, συνεκδοχικά, για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και τη μείωση του επιπέδου ανικανότητας και του κόστους φροντίδας των πασχόντων.^1,14 Μάλιστα, τα χαρακτηριστικά των μη κινητικών συμπτωμάτων, όπως η οσφρητική δυσλειτουργία και η διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM, αποτελούν δυνητικούς προκλινικούς δείκτες της νόσου του Πάρκινσον και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό ενός πληθυσμού ατόμων «με κίνδυνο εμφάνισης της νόσου του Πάρκινσον». Κάτι τέτοιο θα είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την έγκαιρη θεραπεία με παράγοντες τροποποιητικούς της νόσου.

Η διαχείριση της νόσου του Πάρκινσον απαιτεί μια ολιστική προσέγγιση με επίκεντρο τον ασθενή, εύρωστη αξιολόγηση και πολυεπιστημονική συμβολή (ανατρέξτε στο άρθρο για την πολυεπιστημονική προσέγγιση της διαχείρισης της νόσου του Πάρκινσον στις σελίδες 18–23 αυτού του εντύπου). Αν και σε μεγάλο βαθμό θεωρείται ότι τα μη κινητικά συμπτώματα δεν έχουν ντοπαμινεργική βάση, στοιχεία από έναν μικρό αριθμό δοκιμών υποδεικνύουν ότι η κατάθλιψη, το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, οι διαταραχές της ουροδόχου κύστης, η κόπωση και η δυσκοιλιότητα μπορεί να ανακουφιστούν με ντοπαμινεργική θεραπεία.^1,2,14 Επιπλέον, τα άτομα με γνωστική έκπτωση, ψύχωση, υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, στυτική δυσλειτουργία ή σιελόρροια μπορεί να ωφεληθούν από τη χορήγηση συμπτωματικής αγωγής. Η ανταπόκριση κάποιων μη κινητικών συμπτωμάτων στις θεραπείες που χορηγούνται για την αντικατάσταση του ελλείμματος της ντοπαμίνης, όπως η λεβοντόπα, είναι ανεπαρκής.

Ενώ η ντοπαμινεργική θεραπεία αποτελεί εδώ και πολύ καιρό το στυλοβάτη για την αντιμετώπιση των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον, ενδέχεται να επιταχύνει την εξέλιξη ορισμένων μη κινητικών συμπτωμάτων, όπως το σύνδρομο απορρύθμισης της ντοπαμίνης και η ορθοστατική υπόταση, οι παραισθήσεις και οι διαταραχές του ύπνου. Τα άτομα που υποβάλλονται σε μακροχρόνια θεραπεία με λεβοντόπα μπορεί να εμφανίσουν τα φαινόμενα «εξάντλησης» της δράσης του φαρμάκου (“wearing off”), τα οποία μπορεί να σχετίζονται με μη κινητικά συμπτώματα, όπως το άγχος, τον πόνο ή την κόπωση. Αυτά τα άτομα ενδέχεται να ωφεληθούν από τη συνεχή ντοπαμινεργική διέγερση, όπως τα σκευάσματα, τα διαλύματα προς έγχυση και τα δερματικά έμπλαστρα παρατεταμένης/24ωρης αποδέσμευσης ή ακόμα και από την εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση.²

Συμπερασματικά, ο καθυστερημένος εντοπισμός των μη κινητικών συμπτωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε ανικανότητα, κακή ποιότητα ζωής και αύξηση του κόστους φροντίδας της νόσου του Πάρκινσον για το κοινωνικό σύνολο. Τα μη κινητικά συμπτώματα όπως οι οπτικές παραισθήσεις, η άνοια και οι πτώσεις αποτελούν σημαντικές αιτίες νοσηλείας και εισαγωγής σε ιδρύματα, καθώς και τις κύριες πηγές κόστους της θεραπείας της νόσου του Πάρκινσον. Η αναγνώριση αυτών των συμπτωμάτων είναι, ως εκ τούτου, ουσιώδους σημασίας για τη διαχείριση της νόσου του Πάρκινσον και την πιο έγκαιρη πρόσβαση σε θεραπεία. Τέλος, ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στη σημασία μιας πολυεπιστημονικής προσέγγισης, συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης των φροντιστών.¹⁵

1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurology 2006;5(3):235-45
2. Chaudhuri KR, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: dopaminergic pathophysiology and treatment. Lancet Neurology 2009;8(5):464-74
3. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. How does Parkinson’s disease affect quality of life? A comparison with quality of life in the general population. Mov Disord 2000;15(6):1112-8
4. Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E, Laake K. Predictors of nursing home placement in Parkinson’s disease: a population based, prospective study. Journal of the American Geriatrics Society 2000;48(8):938-42
5. Dodel RC, Berger K, Oertel WH. Health-related quality-of-life and healthcare utilisation in patients with Parkinson’s disease: impact of motor fluctuations and dyskinesias. Pharmacoeconomics 2001;19:1013- 38
6. Tolosa E, Compta Y, Gaig C. The premotor phase of Parkinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders 2007;13(Suppl):S2-7
7. Braak H, Ghebremedhin E, Rub U, Bratzke H, Del Tredici K. Stages in the development of Parkinson’s disease-related pathology. Cell and Tissue Research 2004;318(1):121-34
8. Berendse HW, Ponsen MM. Detection of preclinical Parkinson’s disease along the olfactory tract. Journal of Neural Transmission 2006;70(Suppl):321-5
9. Hawkes C. Olfaction in neurodegenerative disorder. Mov Disord 2003;18(4):364-72
   
10. Hagell P, Nordling S, Reimer J, Grabowski M, Persson U. Resource use and costs in a Swedish cohort of patients with Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17(6):1213-20
    
11. Pressley JC, Louis ED, Tang MX et al. The impact of comorbid disease and injuries on resource use and expenditures in parkinsonism. Neurology 2003;60(1):87-93
    
12. Shulman LM, Taback RL, Rabinstein AA, Weiner WJ. Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders 2002;8(3):193-7
    
13. Mitra T, Naudu Y, Martinez-Martin P et al. The non declaration of non motor symptoms of Parkinson’s disease to healthcare professionals. An international survey using the NMSQuest. 6th international congress on mental dysfunctions and other non motor features in Parkinson’s disease and related disorders; 2008; Dresden: Park and Related Disorders. P0II:161;2008
    
14. Poewe W, Hauser R, Lang A for the ADAGIO investigators. Rasagiline 1 mg/day provides benefits for non-motor symptoms in patients with early Parkinson’s disease. Neurology 2009;72(11 Suppl 3):A321 (P154)
15. Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson’s disease: results from an international survey. Mov Disord 2002;17(1):60-7