ΠΟΛΥΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ

Παραδοσιακά, η διαχείριση της νόσου του Πάρκινσον πραγματοποιείται από ιατρούς μίας μόνο ειδικότητας, συνήθως νευρολόγους ή γηριάτρους, οι οποίοι παρέχουν θεραπεία βασιζόμενη κυρίως σε ντοπαμινεργικά φάρμακα και άλλες φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Αυτή η θεραπεία είναι συνήθως αποτελεσματική στη μείωση των χαρακτηριστικών κινητικών συμπτωμάτων, όπως η βραδυκινησία, και στη μείωση της ανικανότητας.¹ Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση έχει περιορισμένο όφελος στην αντιμετώπιση των μη κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον, όπως η κατάθλιψη, το άγχος, η γνωστική έκπτωση, η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (π.χ. διαταραχές της ουροδόχου κύστης, εφίδρωση, στυτική δυσλειτουργία) και των αισθητηριακών προβλημάτων. Μόνο κάποια από αυτά τα μη κινητικά συμπτώματα ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη ντοπαμινεργική θεραπεία. Μάλιστα, ορισμένα από αυτά, όπως η ορθοστατική υπόταση ή οι παραισθήσεις, ενδέχεται να επιδεινωθούν με αυτού του τύπου την αγωγή.¹

Πολλά άτομα με νόσο του Πάρκινσον πιστεύουν ότι ο χρυσός κανόνας της φροντίδας θα πρέπει να περιλαμβάνει μια πολυεπιστημονική ομάδα με τη φροντίδα να προσαρμόζεται στις συγκεκριμένες ανάγκες τόσο του ασθενούς όσο και των μελών της οικογένειάς του και των φροντιστών του. Αυτή η πολυεπιστημονική προσέγγιση της θεραπείας μπορεί να απαιτεί τη συμβολή ενός αριθμού συνεργαζόμενων ειδικών του τομέα υγείας, όπως φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και λογοθεραπευτές –καθώς και υποστήριξη και συμβουλές από διαιτολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς και σεξολόγους– συμπληρωματικά προς την τυπική ιατρική φροντίδα για την αντιμετώπιση τόσο των κινητικών όσο και των μη κινητικών συμπτωμάτων. Ενώ ο νευρολόγος καθορίζει το βαθμό σοβαρότητας της νόσου και βελτιστοποιεί την ιατρική φροντίδα προκειμένου να μειωθούν τα συμπτώματα, οι συνεργαζόμενοι επαγγελματίες του τομέα υγείας εργάζονται προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπτώσεις της νόσου και να βελτιωθεί η συμμετοχή του πάσχοντα στις καθημερινές δραστηριότητες.¹

Πολλές από τις πληροφορίες σχετικά με τα οφέλη της πολυεπιστημονικής αντιμετώπισης της νόσου του Πάρκινσον προέρχονται από την κλινική εμπειρία, αλλά τα στοιχεία για να υποστηριχθεί η χρήση της απαιτούν περαιτέρω ανάπτυξη. Ευτυχώς, έχουν πλέον αρχίσει να εμφανίζονται ικανοποιητικά επιστημονικά στοιχεία υπέρ της θετικής συμβολής των συνεργαζόμενων επαγγελματιών υγείας πολλαπλών ειδικοτήτων (ιδιαίτερα της φυσιοθεραπείας). Ωστόσο, απαιτείται πολύ μεγαλύτερη προσπάθεια για να αποδειχθεί η αποδοτικότητα της ολοκληρωμένης πολυεπιστημονικής προσέγγισης ως προς το κόστος.^1,2

Η φυσιοθεραπεία είναι η θεραπεία για την αντιμετώπιση κάποιας σωματικής δυσλειτουργίας ή ενός τραυματισμού με φυσικά και όχι με φαρμακευτικά μέσα. Μια φυσική παρέμβαση, με συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά επιτυχίας, είναι η χρήση τεχνικών εξωτερικών νύξεων – όπου εξωτερικές αισθητηριακές νύξεις, όπως οι ρυθμικές ακουστικές νύξεις, προτρέπουν το άτομο να κινηθεί. Αυτές οι τεχνικές μπορούν να βοηθήσουν τα άτομα με νόσο του Πάρκινσον να ξεπεράσουν τα κινητικά τους ελλείμματα και να ανακουφίσουν κάποια μη κινητικά συμπτώματα.

Έχει αναπτυχθεί μια τεκμηριωμένη κατευθυντήρια οδηγία η οποία σκιαγραφεί τις φυσιοθεραπευτικές τεχνικές που είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της νόσου του Πάρκινσον³, η οποία επικαιροποιήθηκε αργότερα, το 2008.⁴ Η οδηγία αυτή έχει υιοθετηθεί από την Ευρωπαϊκή ένωση φυσιοθεραπευτών νόσου του Πάρκινσον (Association of Physiotherapists in Parkinson’s Disease Europe, APPDE) και διατίθεται στο διαδίκτυο (www.appde.eu). Περιλαμβάνει συστάσεις για την κλινική πρακτική που ακολουθείται στη νόσο του Πάρκινσον, συμπεριλαμβανομένων πολλών ιδιαίτερων συστάσεων που βασίζονται σε υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες. Μία από τις συστάσεις είναι η εφαρμογή στρατηγικών χρήσης των νύξεων. Αυτές οι στρατηγικές έχουν πολλά οφέλη για το σώμα –όπως βελτίωση του διασκελισμού, της στάσης του σώματος και της δυνατότητας έγερσης από την καθιστή θέση– ενώ ταυτόχρονα βελτιώνουν την αυτοπεποίθηση των πασχόντων αναφορικά με την πραγματοποίηση δραστηριοτήτων χωρίς πτώσεις. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην ενίσχυση της αυτοπεποίθησης αναφορικά με την ισορροπία, γεγονός που ενδέχεται να συμβάλει στην ανακούφιση του άγχους, ενός συχνού μη κινητικού συμπτώματος που συσχετίζεται με την κατάθλιψη.

Ο χορός είναι μια άλλη χρήσιμη τεχνική που συνιστάται από τους φυσιοθεραπευτές. Μία ώρα αργεντίνικου ταγκό έχει αποδειχθεί ότι διορθώνει τόσο την ισορροπία όσο και το διασκελισμό.⁵ Σε ένα μάθημα ταγκό, η μουσική παρέχει την ακουστική νύξη και τα διαδοχικά βήματα του χορού ενεργούν ως στρατηγική κίνησης. Βέβαια, η δραστηριότητα αυτή αποτελεί από μόνη της μια μορφή άσκησης, κάτι που βοηθά εξαιρετικά στην αντιμετώπιση τόσο των κινητικών όσο και των μη κινητικών συμπτωμάτων.

Ωστόσο, ενώ οι στρατηγικές των νύξεων είναι σίγουρα αποτελεσματικές σε βραχυπρόθεσμο ορίζοντα, απαιτείται περισσότερη προσπάθεια για τον καθορισμό των τρόπων διασφάλισης μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων.⁶ Περισσότερη προσπάθεια χρειάζεται, ιδιαίτερα, προκειμένου να επεκταθούν οι στρατηγικές των νύξεων και πέρα από το ιατρείο και να εφαρμοστούν υπό πραγματικές συνθήκες, εκεί όπου οι νύξεις χρειάζονται περισσότερο.

Η θεραπευτική άσκηση που παρέχεται από έναν φυσιοθεραπευτή μπορεί να ενισχύσει τη σωματική ικανότητα (σε επίπεδο δύναμης και ισορροπίας), καθώς και το διασκελισμό, την ταχύτητα και τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής.⁷ Δύο μελέτες άσκησης σε κυλιόμενο τάπητα παρείχαν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η θεραπευτική άσκηση μπορεί να βελτιώσει τις παραμέτρους του διασκελισμού, τις εργασίες που σχετίζονται με τα κάτω άκρα, αυξάνουν το μυϊκό όγκο και ενισχύουν το αίσθημα ευεξίας, που αποτελεί σημαντικό παράγοντα για κάποια μη κινητικά συμπτώματα, όπως η κατάθλιψη και το άγχος.^8,9,10 Ένα πρόγραμμα άσκησης θα βελτιώσει επίσης τη φυσική κατάσταση και, σε συνδυασμό με μια σειρά πνευματικών και κοινωνικών δραστηριοτήτων, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της κόπωσης. Η άσκηση μπορεί επίσης να βελτιώσει, εμμέσως, και άλλα μη κινητικά συμπτώματα, αν και τα θετικά στοιχεία προέρχονται κυρίως από μελέτες σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν πάσχουν από τη νόσο του Πάρκινσον. Για παράδειγμα, τα δραστήρια άτομα τείνουν να κοιμούνται καλύτερα, ενώ η εντονότερη φυσική δραστηριότητα έχει συσχετιστεί με μείωση της κατάθλιψης και βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών. Η τακτική άσκηση μπορεί επίσης να βοηθήσει στην επιβράδυνση ή την πρόληψη της οστεοπόρωσης, η οποία αποτελεί συχνό πρόβλημα των ατόμων με νόσο του Πάρκινσον. Μεγάλη πρόκληση αποτελεί η εξακρίβωση του τι αρέσει και τι βρίσκει ασφαλές ο κάθε ασθενής στο πλαίσιο ενός προγράμματος άσκησης που προσαρμόζεται στις προσωπικές του ικανότητες και προτιμήσεις. Εφόσον επιτευχθεί αυτό, διασφαλίζεται η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Οι καλοί φυσιοθεραπευτές μπορούν να λειτουργήσουν ως «προπονητές» των ασθενών και να αναπτύξουν αντίστοιχα προσαρμοσμένα προγράμματα. Μια μεγάλη κλινική μελέτη στην Ολλανδία –η μελέτη ParkFit¹¹– αξιολογεί αυτήν τη στιγμή τα πλεονεκτήματα ενός τέτοιου «προπονητικού» ρόλου προκειμένου οι φυσιοθεραπευτές να επιτύχουν διαρκή αύξηση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας.

Ο πρωταρχικός στόχος της εργοθεραπείας είναι να βοηθήσει τα άτομα να συμμετέχουν στις καθημερινές δραστηριότητες. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την προσαρμογή των δραστηριοτήτων αυτών προκειμένου να ενισχυθεί η ικανότητα των ατόμων να τις πραγματοποιούν, ενώ τροποποιείται και το περιβάλλον ώστε να υποστηριχθεί περισσότερο αυτή η συμμετοχή.

Το 2008, δημοσιεύτηκε μια τεκμηριωμένη κατευθυντήρια οδηγία για την εργοθεραπεία στη νόσο του Πάρκινσον με συστάσεις που καλύπτουν τα παραπεμπτικά, τις τεχνικές αξιολόγησης και τη θεραπεία.¹² Τα ικανοποιητικά επιστημονικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της εργοθεραπείας στη νόσο του Πάρκινσον είναι πολύ λίγα, οπότε οι συστάσεις πραγματοποιήθηκαν με βάση δεδομένα για τη φυσιοθεραπεία και από την εμπειρία που υπήρχε από την εργοθεραπεία σε άλλες παθήσεις, όπως η άνοια και η σκλήρυνση κατά πλάκας, όποτε αυτά θεωρήθηκαν ότι είχαν σχέση με τη νόσο του Πάρκινσον.

Η κατευθυντήρια οδηγία εστιάζει ιδιαίτερα στην ενθάρρυνση των δεξιοτήτων αυτοδιαχείρισης και στην ανταπόκριση στις ανάγκες των φροντιστών σε ζητήματα που σχετίζονται με τις δραστηριότητες και τη συμμετοχή. Επισημαίνεται, επίσης, η εκπαίδευση του πάσχοντα από τη νόσο του Πάρκινσον στον προσεκτικό σχεδιασμό της καθημερινής και της εβδομαδιαίας του ρουτίνας, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως τα επίπεδα ενέργειας, η επίδραση των φαρμάκων και η ταχύτητα πραγματοποίησης της κάθε εργασίας. Ένα πλάνο καθημερινών ή εβδομαδιαίων δραστηριοτήτων μπορεί επίσης να βοηθήσει οργανωτικά τα άτομα που αντιμετωπίζουν προβλήματα με την έναρξη ή τον προγραμματισμό δραστηριοτήτων.

Ένας εργοθεραπευτής μπορεί επίσης να παράσχει συμβουλές σχετικά με εξειδικευμένο εξοπλισμό ή με αλλαγές στο φυσικό περιβάλλον προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η χρήση κινητικών ή γνωστικών στρατηγικών και η απόδοση των δραστηριοτήτων.

Αντιμετωπίζοντας εμπόδια –π.χ. κόπωση, κίνητρα, κοινωνικοί περιορισμοί και ψυχολογικά ζητήματα, όπως η κατάθλιψη, καθώς και άλλα μη κινητικά συμπτώματα– ένας εργοθεραπευτής μπορεί να βοηθήσει το άτομο να προσαρμοστεί αποτελεσματικότερα στην εξέλιξη της νόσου του Πάρκινσον και να διατηρήσει την αυτονομία του. Μπορούν να αντιμετωπιστούν ζητήματα επικοινωνίας, ενώ το περιβάλλον του σπιτιού μπορεί να προσαρμοστεί ώστε να μειωθούν οι ανησυχίες που σχετίζονται με τα εντερικά προβλήματα.

Ο ρόλος ενός λογοθεραπευτή είναι να βοηθήσει τα άτομα να επικοινωνήσουν στο βέλτιστο δυνατό βαθμό αξιολογώντας και αντιμετωπίζοντας προβλήματα στο λόγο, τη γλώσσα και την επικοινωνία.

Το 2008, δημοσιεύτηκε μια τεκμηριωμένη κατευθυντήρια οδηγία για τη λογοθεραπεία στη νόσο του Πάρκινσον.¹² Περιελάμβανε συστάσεις για να βοηθήσει τους λογοθεραπευτές στη λήψη κλινικών αποφάσεων και κάλυπτε τόσο την αξιολόγηση όσο και τη θεραπεία. Οι θεραπευτικοί στόχοι καλύπτουν τρεις βασικές περιοχές: τις διαταραχές του λόγου (υποκινητική δυσαρθρία), τις διαταραχές της κατάποσης και τη σιελόρροια.

Δύο από τις ιδιαίτερες συστάσεις πραγματοποιήθηκαν στην περιοχή του λόγου. Η μία σύσταση είναι ο περιορισμός της αξιολόγησης της δυσαρθρίας στη νόσο του Πάρκινσον διαπιστώνοντας αν τα άτομα χρήζουν ή όχι ειδικής εντατικής θεραπείας (Θεραπείας φωνής Lee Silverman (Lee Silverman Voice Treatment, LSVT) ή Λογοθεραπείας περιορισμού της έντασης της φωνής (Pitch Limiting Voice Treatment, PLVT).^13,14 Η άλλη ιδιαίτερη σύσταση είναι ότι, αν συνιστάται η θεραπεία PLVT ή η θεραπεία LSVT, θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες προκειμένου να αποκομιστεί το μέγιστο όφελος.¹² Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι η λογοθεραπεία μέσω βιντεοτηλεφώνου μπορεί να είναι αποδοτική ως προς το κόστος.¹⁵

Στο πεδίο της σιελόρροιας υπάρχουν νέα στοιχεία που δείχνουν ότι οι εγχύσεις βοτουλινικής τοξίνης μπορούν να μειώσουν την παραγωγή σάλιου, χωρίς όμως να βελτιώνουν τη φυσιολογία της κατάποσης.¹⁶ Στο πεδίο της δυσφαγίας, μια μικρή πιλοτική μελέτη έδειξε ότι η καθημερινή κατάποση με προσπάθεια (υποβοηθούμενης με την παροχή βιοανάδρασης) για δύο εβδομάδες βοήθησε στη μείωση της δυσφαγίας στα άτομα με νόσο του Πάρκινσον.¹⁷

Η προσέγγιση της αντιμετώπισης της νόσου από μια πολυεπιστημονική ομάδα, συνδυάζοντας τόσο φαρμακολογικές όσο και μη φαρμακολογικές θεραπείες, φαίνεται να αποτελεί τη βέλτιστη πρακτική για μια πάθηση τόσο περίπλοκη και τόσο πολύπλευρη όσο η νόσος του Πάρκινσον. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί αυτή η ανάγκη, κέντρα εξειδικευμένα στη νόσο του Πάρκινσον έχουν αρχίσει να εφαρμόζουν ολοκληρωμένα και πολυεπιστημονικά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης στο πλαίσιο της κλινικής πρακτικής που ακολουθούν. Το Εθνικό ινστιτούτο υγείας και κλινικής αριστείας (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) που εδρεύει στο Ηνωμένο Βασίλειο αποτελεί ανεξάρτητο οργανισμό υπεύθυνο για την παροχή καθοδήγησης σε εθνικό επίπεδο για την προαγωγή της καλής υγείας και την πρόληψη και την αντιμετώπιση της κακής υγείας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Ινστιτούτου αυτού συνιστούν την τακτική πρόσβαση σε μια ευρεία σειρά επαγγελματιών του τομέα υγείας και συναφών συνεργαζόμενων ειδικοτήτων.¹⁸

Η καλή ομαδική εργασία και επικοινωνία, συμπεριλαμβανομένων της κοινής στοχοθέτησης και της συνεισφοράς στα σχέδια θεραπείας, είναι θεμελιώδους σημασίας για την επιτυχία της πολυεπιστημονικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση της νόσου του Πάρκινσον. Οι στόχοι θα πρέπει να ορίζονται όχι μόνο αναφορικά με τη σοβαρότητα και τα συμπτώματα της νόσου, αλλά θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη και την κινητικότητα, την ανεξαρτησία και τις κοινωνικές σχέσεις. Έχει σημασία το θεραπευτικό σχέδιο να προσαρμόζεται στις προσωπικές ανάγκες του κάθε ατόμου, ενώ πρέπει και να εμπλέκει τον άμεσο φροντιστή, την οικογένεια και τους φίλους, οι οποίοι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ενσωμάτωση των στρατηγικών φροντίδας στις καθημερινές δραστηριότητες και συνήθειες.¹

Η βέλτιστη πολυεπιστημονική προσέγγιση θα περιλαμβάνει και τις ανάγκες του φροντιστή. Για παράδειγμα, η εργοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει τους φροντιστές να αντιμετωπίσουν πιο περίπλοκες καταστάσεις, καθυστερώντας με αυτόν τον τρόπο την ανάγκη υποβοηθούμενης φροντίδας ή της εισαγωγής του πάσχοντα από τη νόσο του Πάρκινσον σε κάποιο ίδρυμα.¹

Αν και είναι διαθέσιμα επιστημονικά στοιχεία για συγκεκριμένες παρεμβάσεις από συνεργαζόμενους επαγγελματίες του τομέα υγειονομικής περίθαλψης, απαιτείται η διενέργεια περισσότερων ποιοτικών κλινικών δοκιμών ώστε να ενισχυθούν τα πλεονεκτήματα της πολυεπιστημονικής προσέγγισης, συμπεριλαμβανομένων μελετών προκειμένου να εξακριβωθεί αν είναι περισσότερο αποτελεσματική σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Για παράδειγμα, η έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών ενδέχεται να μειώσει την κατανόηση των συστάσεων ή την ικανότητα απομνημόνευσης νέων στρατηγικών κίνησης, οπότε πρέπει να διεξαχθούν ειδικές μελέτες που να επικεντρώνονται σε υποομάδες ασθενών με ή χωρίς γνωστική έκπτωση.¹

Τα στοιχεία για την ολοκληρωμένη πολυεπιστημονική προσέγγιση εξακολουθούν να είναι περιορισμένα και απαιτείται περισσότερη προσπάθεια προκειμένου να υποστηριχθεί το γενικό αίσθημα ότι η πολυεπιστημονική φροντίδα βελτιώνει την ποιότητα της φροντίδας και οδηγεί σε καλύτερες εκβάσεις για τους ασθενείς. Υπάρχει, επίσης, η ανάγκη να καθοριστεί ποια συγκεκριμένα στοιχεία θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην πολυεπιστημονική προσέγγιση, καθώς και αν μια «θεραπεία πασπαρτού» είναι το ίδιο αποτελεσματική με μια θεραπεία προσαρμοσμένη στις προσωπικές ανάγκες του κάθε ατόμου.¹

Μια επιτυχημένη προσέγγιση είναι το ParkinsonNet,¹⁹ ένας πρωτοποριακός οργανισμός υγειονομικής περίθαλψης που δημιουργήθηκε στην Ολλανδία για να βοηθήσει τα άτομα με νόσο του Πάρκινσον να βρουν πληροφορίες, να λάβουν αποφάσεις σε σχέση με τις προσωπικές τους ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης και να εντοπίσουν ειδικούς στη νόσο του Πάρκινσον που προσφέρουν τη βέλτιστη θεραπεία, δημιουργώντας με αυτόν τον τρόπο το δικό τους δίκτυο περίθαλψης.

Το ParkinsonNet ξεκίνησε να λειτουργεί το 2004 και αυτήν τη στιγμή έχει περισσότερους από 700 φυσιοθεραπευτές, 250 εργοθεραπευτές και 250 λογοθεραπευτές που συνεργάζονται καλύπτοντας περισσότερα από τα δύο τρίτα της χώρας. Αυτοί οι επαγγελματίες έχουν την ευκαιρία να συζητήσουν μαζί τις επιλογές θεραπείας για να βρουν ένα πλήρως συμπληρωματικό σχέδιο υγειονομικής φροντίδας, ενώ ο ασθενής μπορεί να παρακολουθήσει τις συζητήσεις τους και να συμμετάσχει σε αυτές, εφόσον το επιθυμεί. Ο στόχος είναι μέχρι το 2011, ολόκληρη η Ολλανδία να έχει υιοθετήσει τα δίκτυα του ParkinsonNet, ενώ θα προστεθούν και οι ειδικότητες που σχετίζονται με τη φροντίδα των οικογενειών ατόμων με τη νόσο του Πάρκινσον. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με μια μεγάλη, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή στην οποία συμμετείχαν σχεδόν 700 ασθενείς,²⁰ το δίκτυο ParkinsonNet βελτίωσε σημαντικά την ποιότητα φροντίδας των πασχόντων ενώ περιόρισε σε μεγάλο βαθμό τα κόστη.

Φυσικά, με την οικονομική κατάσταση που επικρατεί στην εποχή μας, πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη τους προϋπολογισμούς και την αποδοτικότητα της πολυεπιστημονικής προσέγγισης ως προς το κόστος. Η προσφορά στον ασθενή μιας ολόκληρης ομάδας επαγγελματιών αντί για τον ένα μεμονωμένο εργαζόμενο νευρολόγο, έχει προφανώς μεγαλύτερο κόστος σε βραχυπρόθεσμο επίπεδο. Ωστόσο, προσωπικά είμαι πεπεισμένος ότι αυτή η αρχική επένδυση θα αντισταθμιστεί από μεγάλα κέρδη σε μακροπρόθεσμο επίπεδο, συμπεριλαμβανομένων της μεγαλύτερης κινητικότητας και ανεξαρτησίας, του περιορισμού των επιπλοκών της νόσου, όπως οι πτώσεις ή οι τραυματισμοί που σχετίζονται με αυτές, και της μειωμένης ανάγκης για δαπανηρή οικιακή υποστήριξη ή ακόμα και την εισαγωγή σε κάποια μονάδα φροντίδας. Και, το πλέον σημαντικό, μια πολυεπιστημονική προσέγγιση θα βοηθήσει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής· αυτό και μόνο αξίζει και με το παραπάνω να πραγματοποιηθεί αυτή η επένδυση!

1. Van der Marck MA, Kalf JG, Sturkenboom IHWM, Nijkrake MJ, Munneke M, Bloem BR. Multidisciplinary care for patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2009;15(S3):S219-223
2. Graziano M. Illustrations of physiotherapy interventions in Parkinson’s disease. European NeurologicalReview 2008;3(2):S15-18
3. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007;22:451-60
4. Keus SH, Munneke M, Nijkrake MJ, Kwakkel G, Bloem BR. Physical therapy in Parkinson’s disease: evolution and future challenges. Mov Disord 2009;24:1-14
5. Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med 2009;41:475–81
6. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L et al. Cueing training in the home improved gait-related mobility in Parkinson’s disease: The RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry
   2007;78:134-40
7. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2008;23:631–40
8. Dibble LE, Hale TF, Marcus RL, Droge J, Gerber JP, Lastayo PC. High intensity resistance training amplifies muscle hypertrophy and functional gains persons with Parkinson’s disease. Mov Disord 2006;21:1444–52
9. Fisher BE, Wu AD, Salem GJ et al. The effect of exercise training in improving motor performance and corticomotor excitability in people with early Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1221–9
10. Kurtais Y, Kutlay S, Tur BS, Gok H, Akbostanci C. Does treadmill training improve lower-extremity tasks in Parkinson disease? A randomized controlled trial. Clin J Sport Med 2008;18:289-91
11. van Nimwegen M, Speelman AD, Smulders K, Overeem S, Borm GF, Backx F, Bloem BR, Munneke M. Rationale and design of the ParkFit study: a randomized controlled trial to increase physical activity in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord 2009;24(Suppl. 1):S284-S285
12. Sturkenboom IH, Thijssen MC, Gons-van de Elsacker JJ, Jansen IJ, Maasdam A, Schulten M, Vijver-Visser D, Steultjens EM, Bloem BR, Munneke M. Ergotherapie bij de ziekte van Parkinson. Een richtlijn van Ergotherapie Nederland, Utrecht / Den Haag:Uitgeverij Lemma, 2008.
13. Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, Horii Y. Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. J Speech Hear Res 1995;38:1232–51
14. de Swart BJ, Willemse SC, Maassen BA, Horstink MW. Improvement of voicing in patients with Parkinson’s disease by speech therapy. Neurology 2003;60:498–500
15. Tindall LR, Huebner RA, Stemple JC, Kleinert HL. Videophone-delivered voice therapy: a comparative analysis of outcomes to traditional delivery for adults with Parkinson’s disease. Telemed J E Health 2008;14:1070–7
16. Nobrega AC, Rodrigues B, Melo A. Does botulinum toxin injection in parotid glands interfere with the swallowing dynamics of Parkinson’s disease patients? Clin Neurol Neurosurg 2009;111(5):430-432
17. Felix VN, Correa SM, Soares RJ. A therapeutic maneuver for oropharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s disease. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:661–6
18. CG35 PARKINSON’S DISEASE. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. NICE, London, 2006. http://guidance.nice.org.uk/CG35/Guidance/pdf/English (accessed 26 May 2010)
19. Nijkrake MJ, Keus SH, Overeem S, Oostendorp RA, Vliet Vlieland TPM, Mulleners W, Hoogerwaard EM, Bloem BR, Munneke M. The ParkinsonNet concept: development, implementation and initial experience. Mov Disord 2010;25:823-829
20. Munneke M, Nijkrake MJ, Keus SH, Kwakkel G, Berendse HW, Roos RA, Borm GF, Adang EM, Overeem S, Bloem BR. Efficacy of community-based physiotherapy networks for patients with Parkinson’s disease: a cluster randomised trial. Lancet Neurol 2010;9:46-54